Innholdsfortegnelse
Forord
Psykiske plager og lidelser hos barn og unge er en av de største helseutfordringene vi har i Norge i dag. At et barn får en psykisk lidelse rammer ikke bare barnet, men også familien. Omkostningene for både familiene og samfunnet er store. Livene til barna blir satt på vent, og mange får problemer de tar med seg inn i voksenlivet. Tidlig, god og riktig hjelp har avgjørende betydning for barnas videre utvikling.
De siste tiårene har det kommet mange planer og tiltak med mål om å bedre den psykiske helsetjenesten til barn og unge, men vi er ikke i mål. Utfordringene har lenge vært godt kjent både i faglige og politiske miljø. Til tross for dette går de samme problemene igjen år etter år.
Et av mine satsingsområder som barneombud er å arbeide for at barn og unge skal få bedre psykisk helsehjelp. I denne rapporten har vi sett på utfordringer innen psykisk helsevern og har hentet inn erfaringer fra både de som får og skal gi hjelp i barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker.
Vår konklusjon er at dagens psykisk helsevern ikke er rigget godt nok for å oppfylle barns rett til best mulig helsehjelp. Skal vi klare det, må tjenestene på en helt annen måte enn i dag sette barns særskilte behov i sentrum.
Utfordringene vi finner dreier seg både om veien inn i BUP, om det som skjer mens barnet er i behandling og om veien ut av behandling.
Vi er bekymret for både lang ventetid og ulik praksis ved vurdering av henvisninger, manglende fleksibilitet i behandlingen for å tilpasse seg barns behov, kompetansen til de som skal gi behandling til barn med komplekse lidelser, og ansvarsforholdet mellom BUP og kommunehelsetjenestene. Likeverdig helsehjelp på tvers av geografi er et viktig mål. At det i dag ikke er god oversikt over avslag på henvisninger og klager er uheldig, og gjør at myndighetene mangler et viktig styringsverktøy.
Det er behov for en bred gjennomgang av tilbudet til barn og unge med behov for hjelp for psykiske plager og lidelser. Etter barnekonvensjonens artikkel 3 er det myndighetenes ansvar å sørge for at barnets beste blir ivaretatt. FNs barnekomité har ved flere anledninger påpekt at det psykiske helsevernet for barn og unge i Norge er for dårlig utviklet, og at det haster å treffe effektive tiltak. Vi mener myndighetene må tenke nytt, lytte til barn og unges erfaringer og ta innover seg at tjenestene må tilpasses barn og unges særskilte behov for fleksible tjenester.
Vi håper at funnene og anbefalingene i denne rapporten kan bidra til å ta oss et skritt nærmere det psykiske helsevernet vi ønsker for barn og unge.
Tusen takk til alle som bidratt i arbeidet med rapporten. Spesielt takk til ungdommene, foreldrene, lederne og behandlerne og de andre fagpersonene som har delt sine erfaringer.
«Vår konklusjon er at dagens psykisk helsevern ikke er rigget godt nok for å oppfylle barns rett til best mulig helsehjelp.»
Inga Bejer Engh, barneombud
Sammendrag med anbefalinger
I denne rapporten har vi undersøkt om ungdom som har behov for hjelp fra psykisk helsevern, får god og tilpasset hjelp når de trenger det.
I tillegg har vi undersøkt hva ledere og behandlere i BUP ser på som hovedutfordringer i dagens psykiske helsevern for barn og unge.
Vi har også undersøkt praksis ved vurderinger av henvisninger, antall avslag på behandling og klager på avslag. Dette gir oss viktig informasjon for å vurdere hvordan barn og unges rettigheter blir ivaretatt.
Vi har intervjuet ungdom, foreldre, behandlere og ledere i BUP, samt innhentet skriftlig dokumentasjon fra helseforetak og fylkesmenn og gjennomgått relevante tilsynsrapporter og revisjoner.
Flertallet av de ungdommene og foreldrene vi har møtt, opplever mange utfordringer i sitt møte med BUP. Mange av de samme utfordringene er også godt beskrevet i kunnskapsoppsummeringer, tilsyn og revisjoner de siste tiårene.
Barneombudet ser alvorlig på at tidligere funn ikke er tilstrekkelig fulgt opp, og at vi finner mange av de samme utfordringene i 2020. I rapporten peker vi på områder vi mener det er viktig å ivareta, og kommer med konkrete anbefalinger for å bidra til en psykisk helsetjeneste tilpasset barn og unges behov.
Ulik praksis ved vurderinger av henvisninger
Det er leder i BUP som vurderer henvisninger til psykisk helsevern. Helsedirektoratet anbefaler at det er en psykologspesialist eller psykiater med i vurderingen for å ivareta krav om forsvarlighet.
I dette prosjektet fant vi at det ikke alltid er tilfelle.
Dette kan virke direkte inn på i hvilken grad barns rett til helsehjelp blir ivaretatt, siden dette kan medføre en risiko for at ikke alle forhold ved barnets helsetilstand blir tilstrekkelig vektlagt.
I tillegg fant vi at det var stor variasjon i BUPs praksis ved vurdering av henvisninger. Noen BUP-er hadde alltid vurderingsmøter med barn, foreldre, henviser og andre i kommunen med relevant informasjon om barnet.
Andre hadde rutiner for å innhente informasjon ved uklare eller mangelfulle henvisninger, mens andre igjen avslo uklare henvisninger direkte.
God saksbehandlingspraksis tilsier at BUP skal innhente nødvendig informasjon for å kunne gjøre gode vurderinger av barns rett til helsehjelp. Våre funn tyder imidlertid på at dette ivaretas i svært ulik grad.
Dette fører til at ventetiden for mange barn blir unødig lang, og i verste fall kan barn og unge bli stående uten hjelp. Slik vi vurderer det, har barn og unge i Norge i dag dermed ikke likeverdig tilgang til hjelp.
Ulik saksbehandlingspraksis ved vurdering av henvisninger har betydning for i hvilken grad barn og unges rett til helsehjelp blir ivaretatt.
Anbefalinger
- Helse- og omsorgsdepartementet bør sikre gjennom lov eller forskrift at henvisninger blir vurdert av ledere i BUP med spesialistkompetanse.
- Helsedirektoratet må sikre forsvarlige rutiner som bidrar til lik saksbehandlingspraksis ved vurderinger av henvisninger, slik at BUP innhenter nødvendig informasjon før det fattes vedtak.
Manglende systematisk oversikt over antall avslag på behandling, klager på avslag og omgjøringsprosent
Helseforetakene og fylkesmannsembetene kunne i liten grad fremskaffe systematisk informasjon om antall avslag på behandling, antall klager på avslag og hvor mange klager som fikk medhold.
Vi kan dermed ikke si noe om det totale antallet som blir avvist i BUP og klager på dette. Det ser ut til at selv om slike saker er registrert, mangler foretakene og fylkesmennene arkivtekniske muligheter til å hente ut systematisk informasjon.
Barneombudet synes dette er problematisk, fordi det gjør det vanskelig for tilsynsmyndigheter og overvåkingsorganer å innhente informasjon for å vurdere i hvilken grad barn og unge får sine rettigheter oppfylt. Det er et overordnet mål at barn skal ha likeverdig og forutsigbar helsehjelp på tvers av geografi.
Vi mener også at informasjon om antall henvisninger som blir avslått, antall klager på avslag og omgjøringsprosent er viktig informasjon for myndighetene for å kunne vurdere hvordan prioriteringsforskriften blir fulgt innad i og på tvers av helseforetakene.
Dette vil kunne gi grunnlag for å sette inn korrigerende tiltak der det har oppstått uønsket variasjon i BUPs praksis. Barneombudet savner nasjonale føringer for hvordan helseforetakene og fylkesmannsembetene skal føre en slik systematisk oversikt.
Av det begrensede materialet vi fikk, kunne vi imidlertid se at en relativt stor andel av klagene fikk medhold.
Høy omgjøringsprosent kan være en indikasjon på at sakene er for dårlig opplyst før det fattes vedtak om avslag. En stor andel av begrunnelsene for avslag handlet om at henvisningene på et eller annet vis manglet nødvendig informasjon.
Anbefaling
- Helsedirektoratet må sikre regional og nasjonal oversikt over antall avslag på henvisninger, antall klager på avslag og omgjøringsprosent.
Mangelfull informasjon om rettigheter
Barn, ungdom og foreldre har rett til å klage dersom de opplever brudd på rettigheter de har etter pasient- og brukerrettighetsloven.
For å kunne benytte seg av retten til å klage er det en forutsetning at de har mottatt god og tilpasset informasjon om sine rettigheter generelt, men også om retten til å klage. I dette prosjektet fant vi at informasjonen barn, unge og foreldre mottar, i svært liten grad er egnet til å informere barn og foreldre om rettigheter.
Vi fant også at BUP stod uten mulighet til å tilpasse informasjonen bedre, på grunn av helseforetakets tekniske løsninger, som ikke åpnet for endringer i brevmalen.
Dette er problematisk og begrenser barn og unges reelle muligheter til å klage på brudd på rettigheter.
Anbefaling
- Helseforetakene må sørge for at informasjon om barn og unges rettigheter i psykisk helsevern er tilpasset målgruppen. Dette arbeidet må skje i samarbeid med barn og unge selv.
Manglende internkontroll
Barneombudet mener at internkontrollen med egen praksis i BUP ikke er god nok. Utover konsernrevisjonen av Akershus universitetssykehus i 2018 har vi ikke klart å finne revisjoner av ivaretakelsen av barn og unges rettigheter i psykisk helsevern ved helseforetak de senere årene.
Internkontroll er et viktig virkemiddel for å sikre at rettigheter oppfylles. Barneombudet mener derfor det er behov for at flere helseforetak gjennomfører konsernrevisjoner av psykisk helsevern for barn og unge, og at de brukes til å sikre at barns rettigheter oppfylles bedre enn i dag.
Anbefaling
- Helseforetaket bør gjennomføre konsernrevisjoner med særskilt søkelys på ivaretakelsen av barn og unges rettigheter i psykisk helsevern. Avvik må følges nøye opp med konkrete tiltak og evalueringer.
Barn og unges behov for rask hjelp ikke godt nok ivaretatt
Regjeringens mål er at den gjennomsnittlige ventetiden innenfor psykisk helse for barn og unge skal være under 35 dager. Variasjonen i de ulike helseregionene er imidlertid stor, med over 50 dager enkelte steder.
Den store variasjonen er problematisk og viser at det ikke er likeverdig tilgang til tjenester for barn og unge i Norge. I tillegg vet vi, ut fra det ungdommene og foreldrene har fortalt oss, at mange barn har hatt vansker i mange år før det kommer en henvisning til BUP.
Barneombudet støtter målet om å redusere ventetiden for barn og unge. For et barn eller en ungdom som har vansker med å fungere i hverdagen og i skolen, er det svært belastende å sitte hjemme i over en måned uten tilgang til riktig oppfølging.
Psykiske vansker kan forstyrre normale utviklingsoppgaver i for eksempel skolen, i relasjon til jevnaldrende og til familiemedlemmer. Dette gjør at barn og unge i større grad enn voksne har behov for rask hjelp for at deres rett til optimal utvikling skal ivaretas.
Samtidig er vi bekymret for at krav om kortere ventetid kan gå på bekostning av kvaliteten i tjenesten til barn og unge. En konsekvens av kortere ventetid vil kunne være et krav til raskere pasientforløp, med mindre kapasiteten samtidig bygges opp.
Barneombudet er opptatt av at kortere ventetid og økt kapasitet må sees i sammenheng for å ivareta barnets beste.
Anbefaling
- Regjeringen må sørge for at ventetiden i psykisk helsevern for barn og unge går ned over hele landet. Dette må ikke gå på bekostning av kvaliteten i tjenesten, og det må følges opp med økt kapasitet i tjenesten for å ivareta barnets beste.
Interne ventelister kamuflerer at noen barn venter enda lenger på hjelp
Behovet for rask psykisk helsehjelp gjelder ikke minst barn med komplekse tilstander. I dette prosjektet fikk Barneombudet innblikk i en praktisering av «interne ventelister». Dette er en praksis hvor barn og unge har mottatt et tilbud om behandling i BUP, men hvor de er på en intern venteliste i påvente av at riktig kompetanse for deres hjelpebehov i den aktuelle BUP-en skal ha ledig kapasitet.
Dette kan for eksempel være barn som må vente lenge på en nevropsykologisk utredning fordi den som har den aktuelle fagkompetansen, ikke har tilgjengelig kapasitet. Dette vil føre til forsinkelser i forståelsen av barnets vansker og forsinket behandling, noe som kan forverre barnets tilstand.
Denne praksisen dukker ikke opp på helseforetakets statistikk over ventetid. Barneombudet er bekymret for om de store behovene for utredning og behandling for komplekse tilstander blir skjult gjennom denne praksisen.
Vi mener det er alvorlig at de som kanskje har størst hjelpebehov, er de som rammes av dette og må vente opptil flere måneder lenger før de får riktig hjelp.
Anbefaling
- Helsedirektoratet bør sørge for at praksisen med interne ventelister blir synlig i statistikken over ventetid.
BUPs rammer begrenser tjenestens fleksibilitet
Å jobbe med barn og unge krever stor grad av fleksibilitet, fordi hvert enkelt barn kan ha svært ulike behov. Selv om diagnosene kan være felles, vil det være stort behov for individuelt tilpassede behandlingsforløp for at barn og unge skal ha nytte av behandlingen.
I dette prosjektet har vi sett at både ungdommer, foreldre, behandlere og ledere opplever at tjenestene i dag ikke i tilstrekkelig grad klarer å tilpasse hjelpen til det enkelte barns livssituasjon og behov.
Ungdommene har behov for tid til å bli kjent med behandleren og bygge en tillitsfull relasjon, snakke på et annet sted enn på et kontor og ofte på en tid hvor det ikke går ut over skolegangen.
Ledere og behandlere i BUP bekrefter at det er lite rom for å tilpasse behandlingstimene til slike individuelle behov.
Noe av årsakene synes å være helseforetakenes manglende prioritering av psykisk helsevern for barn og unge. Manglende kapasitet i tjenesten og samtidige krav til flere, bedre og raskere pasientforløp legger begrensninger.
Dels ser det også ut til at finansieringsmodellen av BUP, med takster knyttet til koder for aktivitet, legger begrensinger for tjenestens fleksibilitet. Barneombudet mener at dette tyder på at vi ikke har kommet i mål med å utvikle en modell for behandling som bygger på barns beste.
Vi mener det er grunnlag for en bredere gjennomgang av styringen og finansieringen av BUP for å se hvordan disse rammene i større grad kan ivareta barn og unges særskilte behov for individuelt tilpassede forløp.
Anbefalinger
- Regjeringen må sørge for at helseforetakene følger «den gylne regel», som sier at det skal være skal være høyere årlig vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn i somatikk.
- Helsedirektoratet bør evaluere og videreutvikle styringen og finansieringen av BUP slik at de ivaretar barn og unges særegne behov for fleksible tjenester. Dette bør gjøres i nært samarbeid med tjenestene selv, for å sikre at barnas behov for individuelt tilpassede behandlingsforløp ivaretas.
- Ved innføring av nye finansieringsmodeller, eller tiltak for å bedre kvalitet i BUP, må Helsedirektoratet alltid vurdere om de ivaretar behovet for individuelle tilpasninger og barnets beste. Det må også jevnlig evalueres om tiltakene når målene.
- Helse- og omsorgsdepartementet bør stimulere til at ny teknologi brukes aktivt som en del av behandlingstilbudet til barn og unge. Der det ikke finnes egnet teknologi, bør det utvikles og prøves ut. Dette må skje i nært samarbeid med barn og unge.
Barn og unge har ikke alltid tilgang til riktig hjelp
Et tilbud tilpasset barn og unges behov handler også om at barna må få riktig hjelp for sine spesifikke vansker. BUP må ha tilgang på god nok kompetanse for å møte hvert enkelt barns behov i utredning og behandling. I dette prosjektet har vi sett at dette spesielt er et problem i tilfeller hvor barna har komplekse psykiske lidelser, som ofte er vanskelig å utrede og behandle.
Ledere opplever problemer med å rekruttere og beholde spesialister, og behandlere opplever vansker med å få faglig støtte der hvor egen kompetanse ikke er tilstrekkelig. Barneombudet mener innsatsen overfor barn og unge med komplekse psykiske lidelser må prioriteres høyere.
Den relativt lave frekvensen av slike lidelser tilsier at ikke alle BUP-er kan forventes å ha slik kompetanse tilgjengelig.
Derfor mener vi at det må sikres at det finnes et system for samarbeid mellom kompetansemiljø, slik at barn med komplekse psykiske lidelser har lett tilgang til behandlere med mer spesialisert kunnskap.
Anbefaling
- Helse- og omsorgsdepartementet må sikre at helseforetakene ivaretar behovet for spesialisert kompetanse for behandling av de mest komplekse psykiske lidelsene.
Barn og unge blir skrevet ut før de er ferdig behandlet
I dette prosjektet har vi også erfart at behandlingen i noen tilfeller avsluttes før behandleren mener barna er ferdig behandlet. Ut fra det behandlere og ledere har fortalt oss, kan det se ut som at dette delvis skyldes arbeidet med å korte ned ventetidene.
Det er viktig at barn og unge mottar behandling og hjelp for hele spekteret av lidelser de har, ikke bare henvisningsårsak.
FNs barnekomité påpeker at alle beslutninger om å holde tilbake eller avslutte behandling for barn må gjøres med grunnlag i en vurdering av hva som er best for det enkelte barn.
Barneombudet registrerer at pakkeforløpene har en tydelig ambisjon om å ivareta barnets behov ved vurdering av avslutning av behandling og vurdering av videre oppfølging i kommunen.
Vi mener likevel det er grunn til å følge nøye med på om barn og unge får den hjelpen de trenger og har rett til.
Anbefaling
- Helsedirektoratet bør evaluere pakkeforløpene jevnlig med særskilt søkelys på om barn og unge får helhetlig behandling på tvers av tjenestenivå, for hele spekteret av lidelser eller vansker, slik at de ikke blir skrevet ut før de er ferdig behandlet.
Medvirkning fra barn og foreldre er ikke godt nok ivaretatt
For at en BUP skal kunne gjøre gode vurderinger av hvilket tilbud som er til et barns beste, er det helt nødvendig at BUP har snakket med barnet og tatt deres mening med som en del av vurderingsgrunnlaget.
For å oppfylle artikkel 12 må barn, ungdom og eventuelt foreldre, delta i beslutninger knyttet til egen behandling så langt det er mulig og hensiktsmessig.
I dette prosjektet har vi sett mange eksempler på manglende brukermedvirkning, både i samtaler om behandlingsvalg, planlegging av behandlingsforløp, involvering i beslutninger og involvering av pårørende i behandling.
Bekymring knyttet til manglende brukermedvirkning har vært en tematikk i psykisk helsevern for barn og unge siden opptrappingsplanen i 1999. Barneombudet mener det må tas flere grep for å sikre medvirkning fra barn og unge.
Anbefalinger
- Kunnskapsdepartementet må sørge for at barnekonvensjonen er et gjennomgående tema i rammeplanene og retningslinjene til de ulike helse- og sosialfaglige utdanningene.
- Helsedirektoratet bør revidere «Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge», slik at den gir praktisk og pedagogisk veiledning om hvordan BUP skal ivareta barn og unges rett til medvirkning.
- Helsedirektoratet bør sørge for at pakkeforløpene evalueres jevnlig med særskilt søkelys på om barn og foreldres medvirkning ivaretas gjennom hele pasientforløpet.
Barn og foreldre trenger bedre informasjon for å forstå og håndtere situasjonen de er i
Informasjon er også helt nødvendig for å kunne benytte sin rett til medvirkning. Det er også en viktig forutsetning for at barn og unge skal forstå sin egen situasjon, hva de kan forvente, og hvordan de kan håndtere vansker i hverdagen.
Gjennom våre samtaler med ungdommene fant vi at de i stor grad savnet informasjon i alle deler av pasientforløpet – også knyttet til bruk av medisiner og bivirkninger. De savnet mer hjelp til å forstå og håndtere tilstanden eller diagnosen sin.
For foreldre er informasjon om barna viktig for å kunne forstå barnas vansker og kunne fungere som en støtte barna sine i hverdagen. Flere foreldre var fortvilt over at de ikke fikk støtte til å fungere som en ressurs for barna sine.
Barneombudet mener dette tyder på at barn og foreldres rett til informasjon ikke er godt nok ivaretatt.
Anbefalinger
- Helse- og omsorgsdepartementet må sikre at helseforetakene følger sin lovmessige plikt til å gi opplæring av pasienter og pårørende.
- Helsedirektoratet må revidere de nasjonale kvalitetsindikatorene slik at de også reflekterer barnas opplevelse av kvalitet, ikke bare foreldrenes.
Tilbudet i kommunen og i psykisk helsevern må sees i sammenheng
De kommunale tjenestene forventes å være de som identifiserer psykiske helseproblemer og gir primær hjelp.
Ledere i BUP fortalte likevel om et behov for avklaring av ansvarsfordeling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. De opplever at det er stor variasjon i hvilke helseplager hos barn og unge kommunene klarer å håndtere selv, og hvilke som blir henvist til BUP.
Der hvor kommunene ikke har et tilbud til barn med lettere og moderate psykiske lidelser, vil trykket på BUP bli større, og det vil bli mindre kapasitet til å håndtere barn med alvorlige lidelser.
Av helseforetak fikk vi vite at mange henvisninger til BUP blir avvist fordi barn som ikke har rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, likevel blir henvist til BUP fordi henviser ser at det er for lang ventetid i kommunal helsetjeneste.
Disse barna risikerer å bli stående uten hjelp for sine vansker og plager.
På bakgrunn av dette mener vi det er behov for en tydeliggjøring av ansvarsforholdet mellom kommunalt tilbud og spesialisthelsetjenesten.
For å kunne gi barn og unge et godt og helhetlig tilbud må tjenestene på kommunalt nivå og i spesialisthelsetjenesten sees i sammenheng. Tilbudet til barn og unge med psykiske vansker i kommunene er mange steder svært underdimensjonert.
Det er mye som tyder på at mange kommuner i dag ikke er rustet til å gi et godt tilbud til barn og unge med behov for hjelp for lette og moderate plager. På samme tid opplever ledere i BUP at de ikke har tid til å veilede kommunen, slik veiledningsplikten tilsier.
Dette går ut over kvaliteten i de kommunale tjenestene. Barneombudet er bekymret for om kapasiteten og kompetansen i kommunene gir god nok tilgang på hjelp på riktig nivå for barn og unge.
Slik vi leser opptrappingsplanen for barn og unges psykiske helse 2019–2024, er det ingen tiltak som forplikter kommunene til å utvikle et lavterskeltilbud til barn og unge. Planen gir heller ingen klare føringer for hva et lavterskeltilbud til barn og unge skal inneholde.
På bakgrunn av dette mener vi det er stort behov for tydelige føringer på hvilke tilbud som skal være tilgjengelige på kommunalt nivå.
Anbefalinger
- Regjeringen bør sette ned et offentlig utvalg som gjennomgår organiseringen av psykiske helsetjenester for barn og unge, og som også ser på sammenhengen mellom hjelpen som tilbys i første- og andrelinjen.
- Regjeringen må endre helse- og omsorgstjenesteloven slik at kommunene får en plikt til å tilby lavterskel psykisk helsetilbud til barn og unge.
- Helsedirektoratet må oppdatere veilederen «Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene» fra 2007 slik at den er i tråd med dagens lovverk, utfordringer og forventninger til kommunene.
- Helsedirektoratet bør kartlegge i hvilken grad helseforetakene ivaretar plikten til å veilede kommunene og sette inn tiltak om det avdekkes mangler.
Last ned hele rapporten
Forord og våre anbefalinger
På denne siden kan du lese rapportens forord, sammendrag og anbefalinger. For hele rapporten kan du bruke knappen over og laste ned rapporten som PDF.